探究问题本质并予以解决：根本原因分析（RCA）详解

    根本原因是导致问题发生的本质原因，消除或控制根本原因可避免问题的发生或降低问题发生概率。

    根本原因分析（RCA，Root Cause Analysis）是问题分析与解决活动中最重要的一环，也是8D问题分析法之核心，根因定位是否准确将直接影响问题是否被有效解决，是否可防止其再发。

    根因分析常见的方法非常多，例如5W2H，头脑风暴，鱼骨图，故障树，5Why法，正交试验等。实际在应用过程中，每种方法都有其优点，也有不全面的地方，多种方法结合使用，可达到最佳效果。

    根因分析需掌握两大维度和三个层面。先说两大维度，即产品维度和过程维度。

    若根本原因分析以产品失效分析为基础，那么首先需开展产品维度的分析。5why法是非常有效的方法之一。

    5why法是指在根因分析中，从结果着手，连续询问多个为什么，按照一定的因果逻辑关系，层层递进直至找到问题根因。有着“打破沙锅问到底”的精神。在使用5why法时，其关键点如下：

    1）要从客户感知到的失效现象作为起点；

    2）对于失效现象的描述要具体，过于粗范的描述，其答案也过于宽泛，不利于问题定位；

    3）每一个问题的答案是导致前一个失效现象的直接原因，符合因果逻辑关系，过程无跳跃；反过来按照先因后果的顺序去审视，仍要符合逻辑；

    4）不同于故障树，其因果关系的确定基于一定的失效分析事实，能够排除的其他可能原因可不必列出，避免5why法展开的过多，抓不住重点。

    5）最后锁定几条关键的可能原因，再逐条论证真伪，直至找到根本原因：

    6）询问和回答限定在一定流程内，即通过答案可寻找行动（改善）的方向，一味的追求深入而将问题逼至无法控制的死角是没有意义的。

    例如：客户投诉产品无光输出，根据产品检测已明确模块盒内部光纤断，通过产品失效分析可排除连接头失效，PCBA失效，激光器失效等因素，便不必列出。在产品失效分析到一定程度，会过度至过程失效分析。

    其过程失效分析可继续使用5why法追问下去，也可使用鱼骨图的方法，从人、机、料、法、环、测等影响过程六要素来展开分析。上述案例中，作业文件如何要求固定光纤方法？标准是否清晰？员工是否按要求执行？是否为材料异常导致束纤环无法有效固定光纤？过程分析中要充分发挥三现主义，到现场去调查问题，才能在最短的时间发现真相。

    以上即产品和过程两大维度。三个层面是指产生原因，流出原因和系统原因（流程原因）。

    根因分析活动中，通常着力于问题是怎么发生的，对于客户投诉的产品失效还需要考虑流出原因，也就是是否有可探测的措施进行拦截，不让不良品流出至下一工序，或流出工厂至客户处。体现了生产过程中的“三不原则”，即不接受不良品，不产生不良品，不流出不良品。如何不流出也是至关重要的。通常探测性控制措施可为测试，检验，防呆法等。

    通常，分析产生根因和流出根因还不够深入，必要时需上升至系统层面来关注如何规避问题再发，通常可审视流程上是否存在漏洞与可改善点。流程的优化是系统的，全面的，更富有意义的。流程的优化并不是大刀阔斧的改动，一个细节的补充和完善，同样可以解决大问题。

    根因分析之所以重要，同医生对症下药一个道理，根因分析的准确，措施才能自然而然的形成。通常，措施应与根因相对应，每一条根因至少有一或多条纠正预防措施。产生原因和流出原因对应纠正措施，系统原因可对应预防措施。

    按照产品、过程两大维度；产生原因，流出原因，系统原因（流程原因）三个层面，相信你可以发现真相，锁定根因，足够深入，解决问题，持续改善。