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1:出奇兵而不奇～ 顽 固 性 呃 逆 案
苏某，男，55岁，藉贯潮州，香港商人。二年前，工作压力较大，后而呃逆发作，易中、西医十数，用镇静、解痉等，甚至抗抑郁药，中药降气、理气补气、温肝、扶阳等。了无暂效。友人马先生之岳父，曾呃逆一周，吾用旋覆代赭汤加芍药而愈，经其介绍，2012年11月来穗找我，适我到了澳洲讲学，未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦，又带我赴港为其诊治，苏先生久病困扰，苦不堪言，自诉近两年来，无日不谈此病，并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频，呃声低沉，伴嗳气，无泛酸，胸闷。腹胀，矢气频連。大便日五、六次，溏稀。饮食如常，睡眠很好，睡着后无发作，形体无消瘦，自言虽呃逆困扰，但乐观开朗，现工作压力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白腻，脉沉细涩。经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常。X线腹部照片显示：＂腹部各肠段充气严重；左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气，以回肠部为显，升结肠，横结肠积气。＂处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实。
处方：桂枝三十克、麻黄十五克（先煎）、熟附子二十四克、
细辛十五克、大枣十五克、炙甘草十五克、生姜十五克
法半夏二十四克、枳实三十克、安桂芯三克（焗）。
四剂。嘱服完两剂后再联系，以加减药物。
3月4日中午，患者来电，欣告当晚服药一剂，呃逆减缓，昨天（3日）服第二剂，呃逆仍未发作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未作。大便昨天一次。昨天服药后有几分钟短暂心悸，无汗，睡安。初见成效，乘胜而进。嘱上方再加麻黄五克为二十克、枳实再加三十克为六十克。煎服如前法。
3月5日晚来电说，服加重麻黄、枳实方后，腹胀减少，呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。
处方：麻黄三十克（先煎）、附子二十四克、细辛十五克、
桂枝三十克、厚朴二十克（后下）、法半夏二十四克、
髙丽参十克、柿蒂六十克、丁香六克、炙甘草十五克、
生姜二十克、安桂芯三克（焗）。四剂。
3月6日晚来电，服上方一剂腹胀又増，呃逆又复频作。并谓丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不见效，何以先生又再用？一言惊醒。嘱停服余下三剂，再用桂枝去芍药加麻附细辛汤。麻黄三十克。
3月7日晚来电：今天舒服多了，腹胀减，呃逆很少。
3月9日晚来电：三天来腹胀基本消散，呃逆间有一两声。守方四剂。
3月13晚来电：四天来呃逆未作，余皆正常。嘱停服药，注意节制飲食。
按：呃逆古称＂哕＂，仲景用橘皮竹茹汤；后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭石汤；时方常用丁香杮蒂汤。我临床上运用上述各方时，常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。然此例患病近二年，特别顽固，前医亦不乏曾用上法者。必别辟溪径方能奏功。思「金匮•水气」：＂寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。＂＂气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。＂此证脉沉细涩，肢冷，腹满，俱与此条相应，更有胁（一说应作＂腹＂）鸣相逐，故矢气连连。实阳气不鼓，营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫，麻附细辛以兴阳，所谓益火之源，以消阴翳，大气一转，其气乃散矣。虽未言呃逆，实治呃逆也。
吾窃以为此方桂、附、辛固为兴阳之品，而麻黄尤当不可或缺。曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案（见《经方亦步亦趋录》），又续命汤方治罗某小便失禁案（腰椎间盘突出），其妙则一也。
据报道現代医学治疗顽固性呃逆有用镇静药如冬眠灵等抑制膈神经的兴奋性。但也有用尼可刹米、利他林等中枢兴奋药，其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用，亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。而临床使用中枢抑制药还是兴奋药的指征并不明确。假设旋覆代赭石汤之类重镇降气剂属抑制类，麻黄附子细辛汤之类温阳振颓剂属兴奋类，那么中医使用的指征就明确得多了。
此例触发余用麻附细辛加桂枝去芍药汤。实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的＂腹胀乃源于吞气。＂细心观察此例有别于其他呃逆患者，腹胀明显，矢气连连。由于呃逆频频，呃逆前不自主地先深呼吸，同时吞进气体，呃逆作时冲出气体少于吞进之气体，残留的气体积于腹中，腹胀满逼压膈肌，膈神经受剌激呃逆又作，如此往返循环，互为因果。故解决任何一个环节都是片面。二诊时，重蹈覆辙，丽参用之胀气更甚，但仲景人参原可治＂痞＂，又颇费解也。——军按：何费解之有？仲景用人参治痞，是其人当必有人参证，比如身体一般来说偏于消瘦，或者经过大病及大手术之后及服用某些药物诸如泻下剂等导致刺激或者伤害了胃肠功能以至功能减退，此即中医所谓津液受损之时，这个时候所产生的“痞”方为人参之适应证，例如半夏、生姜、甘草三泻心汤及黄连汤等心下痞，还有理中汤、外台茯苓饮等方之心下痞虽然其兼症不同但却均具有人参之证，故仲景均于方中加用了人参，就连发汗后而腹胀满有厚朴半夏甘草人参生姜汤亦属此例，然而，大黄黄连泻心汤、附子泻心汤虽然亦为治痞而设，却不具备人参证，故而仲景即弃之不用也。
在现代医学看来，呃逆主要是膈肌痉挛，膈肌的兴奋性增高，主要因为1.迷走神经兴奋性增高，2.胃肠蠕动减弱，3中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血，高颈段病变）治疗上：1肌松药，2胃肠动力药，3抗抑郁、焦虑等。
在抑制兴奋性不能奏效的时候，也可以使用中枢兴奋药。
西医使用中枢兴奋药，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆 ，其机制并不完全清楚，可能与通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快 ，以此来改变膈肌运动的节律，缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。
我猜想，机理可能有两个：
第一，中枢兴奋药，兴奋了膈肌以外的呼吸肌，或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性，和过度兴奋的膈肌，达到一个动态的平衡，而慢慢协调地完成他们共同完成的工作，膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。
第二，这个患者膈肌痉挛的原因，应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高，在通过抗抑郁药，或者其他控制迷走神经兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时，是否可通过中枢兴奋药物，达到兴奋后抑制？
无论是使肌群运动协调，还是使过度兴奋的神经减低兴奋性，最终目的都是要达到一种平衡。
《金匮要略 水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满肠鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态，这种状态下必须重新达到平衡，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。如何达到平衡？只是我们用的不是抑制的办法，而是兴奋的办法，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
而此方较西药有更明确的指征：
“寸口脉迟而涩”，“手足逆冷”，“腹满肠鸣相逐”，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。
2:喘满不能平卧、心下痞坚案
陶某，私塾国学老师，梅州人，在东莞办学，杨森荣之友。八月份起，胸胁痛胀，咳嗽气喘，不能平卧。请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰之品数月，病情日益加重，后辞馆返梅州人民医院治疗；右胸隆起，抽出血性胸积液，初步诊断为：肺癌，但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于2011年12月23日转广州中医药大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日，经森荣介绍邀我往诊。胸痛无发热，右胸乳下一个瘘管，渗血色液体少量，右胸较左胸隆起，隆起处硬结。气喘不能平卧，病床靠背呈45°，氧气不能停片刻，杵状指，下肢微肿，腹部痞满，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲饮，脉弦紧滑数，左脉双弦。
处方：木防己汤合甘草干姜汤
防己二十四克、桂枝四十五克、党参三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克（布包煎）、高丽参十五克（另炖、兑）。四剂。
1月8日，复往视之，自诉服药后好多了，气稍顺，精神很好，并谓以前方药也有人参且用三十克，未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了，脉仍滑数，左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻（可能是染色），较前润，口淡泛清水，不欲饮，痰多易咯，食欲二便如常。
仍以上方加重剂量：防己三十克、桂枝六十克、党参三十克、干姜十五克、甘草二十克、吴茱萸六克、石膏一百五十克（布包煎）、高丽参十五克隔日服用。
按：金匮•痰饮篇曰：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。＂此方以常理殊难喻之。「亦步」略曾述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似；唇色暗、杵状指犹如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生问：何以高丽参以往用三十克无效，而现十五克竟取效？吾曰：非参之功，无参亦不可。
甘草干姜汤为治＂肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾。＂
复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。
关于＂脉双弦＂。尝读金匮•痰饮篇有：＂脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。＂何谓脉双弦？众说不一，大多谓双手脉弦者，但双手脉弦不足为异，何以仲景独于此处提及＂脉双弦＂？想双弦者，必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧，似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉，按之良久，深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬「金匮要略论注」曰：＂又有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边。愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。＂徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例。故记录之备考。
放线菌感染为顽固之病，尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能不全，又瘘管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也。
1月15日，一周来精神很好，可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧，自上周始夜间已不用吸氧，唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水，自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔，稍白厚，舌面湿润。脉滑数。
拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤：
麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、
干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。
七剂。
1月21日，情况稳定，泡痰不多，春节决定留院继续治疗，仍守上方：
麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。
1月29日（年初七）。痰白无泡不多。初三已拔除氧管，无异常，准备一周后出院。脉仍滑数（100次/1分钟），气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化，肺功能未全代偿。右胸瘘管仍渗液。
与大剂黄芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。
2月4日，决定6日出院，情况如前，瘘管时渗血水脓液。
上方黄芪建中汤合薏苡附子败酱散：
北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。
2月12日来电，出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘，口淡泛清涎，痿管三天前已结痂，无分泌物。
继以上方加减：
北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。
2月19日来电，近周情况很好，平日户外散步一点气喘都没有，上楼梯仍会喘。瘘管基本愈合，痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多，但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与＂延年半夏汤＂
法半夏45克、鳖甲30克（先煎）、前胡15克、桔梗20克、枳实15克、吴茱萸20克（泡）、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克（炖），兑药中，隔日用。
2月26日来电，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛，瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减。
北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。——军按：此乃黄芪建中汤合括蒌薤白半夏汤。
3月4日面诊，见患者形虽稍瘦，但两目有神，步履稳健，询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次，登楼梯则气喘，虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂，周围皮色如常，无压痛。平时咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口，色淡黄，带泡，稍稠不结。咳后无气喘，胸胁微痛。舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力，稍数。处以麦门冬汤合甘草干姜汤。
麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克（与生姜15克先煎）。七剂。
3月12日，来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次，每次量约五十毫升，这几天转为约30毫升。痰不稠厚，但稍难咯出。心跳100次以下。
仍守上方：麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（与生姜10克先煎二十分钟）、另高丽参15克隔日用。七剂。
3月18日来电，本周咳嗽咯痰逐步减少，每日大约20毫升。诸证如前，精神畅旺。仍与上方去高丽参，再加生半夏15克成45克。七剂。
3月